Tag: mózg

Etyka

Przeszczepy cz. 7

VII. Podsumowanie

Pomimo swojej sugestywności pojęcie, czy nawet paradygmat, tzw. śmierci mózgowej stało się już w latach 90. ubiegłego wieku przedmiotem coraz ostrzejszej krytyki. Coraz większa liczba autorów zauważa, iż nie ma ono dostatecznych podstaw naukowych. Skąd bierze się ta zmiana nastawienia? Wydaje się, iż powody są te same, które zwykle powodują zmianę paradygmatu jako utrwalonego kanonu naukowego myślenia i działania w określonej dziedzinie. Jest to narastająca liczba danych empirycznych, które nie dają się wyjaśnić w ramach przyjętego dotychczas paradygmatu. Doświadczenie kliniczne wykazało bowiem, iż ciała osób dotkniętych stanem określanym jako śmierć mózgowa, nie muszą ginąć w terminie kilku dni wskutek zatrzymania akcji serca, jak uważano poprzednio, lecz mogą żyć przez miesiące, a nawet lata, nie wymagając więcej niż podstawowej opieki, możliwej do zapewnienia niekiedy nawet w warunkach domowych. Przyjęto też do wiadomości, że jeśli ciała tych ludzi zdradzają tyle objawów życia, takich jak zachowanie funkcji serca, metabolizm, termoregulacja, działanie nerek, układu trawiennego, im­munologicznego, zabliźnianie się ran, utrzymanie niektórych funkcji mózgu, a nawet zdolność do podtrzymania ciąży – to musi to oznaczać jedną podstawową rzecz: ciała te funkcjonują jako zintegrowane całości, są więc żywe.

Wszystko to zaprzecza słuszności teorii śmierci mózgowej. Wspomniany wyżej prof. Seifert podkreśla, że jedyną rzeczą, którą na gruncie medycyny można w sposób kompetentny powiedzieć na temat chorych będących w sta­ nie śmierci mózgowej, jest to, że mają oni uszkodzony mózg i że nie mają kontaktu z otoczeniem. Stwierdzenie śmierci w przypadku człowieka, które żywe, przeczy zasadom sztuki lekarskiej i wykracza poza jej kompetencje. Medycyna jest nauką empiryczną i musi trzymać się przede wszystkich danych obserwacyjnych. Koncepcja śmierci mózgowej nie daje się pogodzić z tymi danymi i dlatego nie może być uznana za zgodną z zasadami medycyny. O jej wprowadzeniu w życie nie zadecydowało nic innego niż zapotrzebowanie na narządy do przeszczepów i swoisty utylitaryzm w myśleniu wielu ludzi, którzy skłonni są zaakceptować zabójstwo żyjącego jeszcze i być może w niektórych przypadkach możliwego do wyleczenia pacjenta jako dawcy organów dla kogoś innego. Sama z siebie, koncepcja śmierci mózgowej, która stawia znak równości pomiędzy uszkodzeniem mózgu prowadzącym do utraty świadomości a śmiercią osoby ludzkiej, nie jest twierdzeniem opartym na faktach empirycznych, lecz konstruktem filozoficznym opartym na swoistej i błędnej wizji człowieka.

Osobiście zgadzam się z tymi autorami, którzy nie wahają się określić akceptacji dla pobierania narządów do przeszczepów od ludzi, co do których możemy sądzić, że są jeszcze żyjącymi osobami – jako zgody na współczesną formę kanibalizmu. Uważam, że teoria śmierci mózgowej jest tylko zasłoną pozwalającą ukryć ten stan rzeczy i jest nie do zaakceptowania z naukowego i moralnego punktu widzenia.

W powyższej pracy starałem się najpierw wykazać, iż teoria tzw. śmierci mózgowej jest nie do utrzymania od strony naukowej. Dane, jakich dostarcza nam na ten temat medycyna, wyraźnie takiej teorii zaprzeczają. Nie da się udowodnić na podstawie wiedzy, jaką dysponuje ta nauka, że ludzie, którzy znaj­ dują się w stanie śmierci mózgowej, naprawdę nie żyją. Jedyne, co może po- wiedzieć lekarz, nie przekraczając granic kompetencji dyscypliny, którą reprezentuje, to to, iż u ludzi tych stwierdza się znaczne uszkodzenia mózgu. Nie oznacza to jednak, iż mózg tak uszkodzony zaprzestał wykonywania wszystkich swoich funkcji. Przeciwnie, u chorych tych stwierdza się z reguły wiele objawów świadczących o istniejącej nadal aktywności mózgu. Uznanie więc ich za nieżyjących przeczy zasadom sztuki lekarskiej.

Zaakceptowanie teorii tzw. śmierci mózgowej zrodziło również wiele problemów od strony prawnej. Uznanie kogoś za osobę żyjącą bądź zmarłą zależy od przyjętych kryteriów śmierci mózgowej, które są różne w różnych krajach. Prawo stało się więc arbitralne w tak ważnej dziedzinie, jaką jest sprawa życia i śmierci człowieka.

Przyjęcie teorii śmierci mózgowej na podstawie tak chwiejnych kryteriów naukowych stało się możliwe niewątpliwie tylko dzięki zaakceptowaniu pewnych założeń filozoficznych, które redukują osobę ludzką do jej świadomości. Trwała utrata świadomości została uznana de facto za dowód śmierci człowieka. Stanowisko to przeczy dorobkowi myśli chrześcijańskiej w dziedzinie antropologii filozoficznej, w której kładzie się nacisk na jedność osoby ludzkiej i ważność jej wymiaru cielesnego. Jeszcze ważniejszy jest jednak fakt, iż człowiek współczesny ma skłonność do myślenia w kategoriach moralnego utylitaryzmu. Wielu ludzi uważa, iż można poświęcić życie osoby ciężko chorej i nie rokującej nadziei na poprawę (w tym wypadku osoby z zespołem tzw. śmierci mózgowej) dla dobra innych chorych. Ta właśnie postawa tłumaczy bierność wielu środowisk i niepodejmowanie dyskusji w tak ważnej sprawie, jaką jest słuszność bądź niesłuszność teorii tzw. śmierci mózgowej. Nie bez znaczenia jest istnienie w poszczególnych krajach swoistego lobby transplantacyjnego, które poddaje moralnej presji cale społeczeństwa, tak aby zaakceptowały pobieranie narządów do przeszczepów od osób będących w stanie tzw. śmierci mózgowej, i tłumi dyskusję na temat problemów moralnych z tym związanych.

W powyższej sprawie konieczne staje się wypracowanie przez Kościół katolicki jasnego stanowiska. Dotychczas jeszcze to nie nastąpiło. Występuje tu nawet zaskakujący brak zgodności poglądów wśród różnych autorytetów. Niektórzy spośród hierarchów Kościoła katolickiego zabrali już jednak głos w tej sprawie. Należy do nich m.in. arcybiskup Kolonii, kardynał Joachim Meissner, który wyraźnie odrzucił teorię śmierci mózgowej jako niezgodną z zasadami nauki Kościoła. Również papież Jan Paweł II w encyklice Evangelium vitae napisał:

Nie możemy też przemilczeć istnienia innych, lepiej zamaskowanych, ale nie mniej groźnych form eutanazji. Mielibyśmy z nimi do czynienia na przykład wówczas, gdyby w celu uzyskania większej ilości organów do przeszczepów przystępowało się do pobierania tychże organów od dawców, zanim jeszcze zostaliby uznani według obiektywnych i adekwatnych kryteriów za zmarłych.

Słowa te nie wymieniają wprawdzie pojęcia tzw. śmierci mózgowej, jednak pośrednio do niego się odnoszą. Niniejsza praca została napisana w celu zwrócenia uwagi na taki właśnie problem moralny ukryty w koncepcji tzw. śmierci mózgowej.

Na zakończenie chciałbym oddać głos jednej z uczestniczek dyskusji na temat śmierci mózgowej, dr Tomoko Abe z Japonii. Napisała ona:

Jest prawdą, że najnowsze osiągnięcia nauki i technologii przyniosły wiele korzyści. Równocześnie jednak spowodowały one przeniesienie do naszych społeczeństw bezprecedensowej dezorientacji i zamieszania obecnych w filozofii i kulturze. Z powodu destruktywnych tendencji obecnych czasów staje się coraz ważniejszym postulatem ustanowienie społecznych standardów w celu ochrony najsłabszych członków społeczeństwa, takich jak małe dzieci i pacjenci pozbawieni świadomości, którzy nie mogą się bronić sami. Tak więc konkludujemy, iż obecne kryteria diagnostyczne śmierci mózgowej powinny być zniesione oraz powinien być wprowadzony obowiązujący na całym świecie zakaz dokonywania przeszczepów od osób z zespołem tzw. śmierci mózgowej.

Doktor Abe nie jest osamotniona w swoim dążeniu do obalenia teorii tzw. śmierci mózgowej i uznania jej kryteriów za nienaukowe. To samo postulują liczni inni autorzy. Głos Kościoła katolickiego w tej sprawie należy niewątpliwie do najważniejszych. Jako największy w świecie autorytet w sprawach moralności i praw człowieka nie może on pominąć wyjaśnienia kwestii tzw. śmierci mózgowej w swoim nauczaniu. Powyższy pogląd podziela cała grupa lekarzy, filozofów i teologów w Stanach Zjednoczonych, w Wielkiej Brytanii, Japonii oraz w innych krajach. Również w Polsce powinna zacząć się toczyć na ten temat publiczna debata. 

Autor: dr med. Jacek Norkowski OP

Etyka

Przeszczepy cz. 6

VI. Uwagi odnośnie do dyskusji na temat śmierci mózgowej od lat 90. ubiegłego wieku do teraz

Przyjrzyjmy się jeszcze raz całej sytuacji. Śmierć człowieka na mocy kryteriów mózgowych ma miejsce wtedy, gdy nastąpią w jego mózgu zmiany, które okre­ śla się jako śmierć mózgu. Orzeka o tym specjalista na podstawie określonych badań i w momencie, gdy stwierdza on zaistnienie śmierci mózgowej. Ktoś, kto znajduje się w tym stanie, przestaje być pacjentem z medycznego punktu widzenia i osobą z punktu widzenia prawa. Staje się wyłącznie dawcą narządów do przeszczepów i ma ten sam status prawny co ludzkie zwłoki. Można więc legalnie przystąpić do pobierania od niego narządów. Można to zrobić, choć ciało takiego człowieka na pewno nie jest martwe, lecz żywe (inaczej cała ta operacja po prostu nie miałaby sensu; jej celem jest przecież pozyskanie żywych narządów do przeszczepów i próżno ich szukać w martwym ciele).

Nie można się zgodzić z terminologią zawartą w Kodeksie Etyki Lekarskiej, gdzie ciało dawcy nazywane jest zwłokami. Przyjęcie bowiem takiej terminologii albo zmusza nas do odrzucenia oczywistych faktów mówiących o tym, iż ciało to jest żywe, albo też prowadzi do koncepcji „żywego trupa” (living cadaver lub beatig heart cadaver – pojęcia szeroko dyskutowane w literaturze przedmiotu w języku angielskim), co chyba niespecjalnie zado­wala kogokolwiek, kto nie chce być na bakier ze zdrowym rozsądkiem. 

Mamy więc sytuację, w której wszystko wskazuje na to, iż ciało danego pacjenta jest żywe, sam pacjent zaś uznany za martwego. Sytuacja to nowa w medycynie i dla wielu pracujących w tym fachu – mało komfortowa. Szczególnie trudna jest ona dla tych, którzy pracują w zespołach pobierających narządy od dawców. To oni muszą pogodzić się z faktem, iż ciało człowieka, który znalazł się na stole operacyjnym, jest żywe przed operacją, którą mają przeprowadzić, ale nie będzie już takie po niej. Ten fakt jest tak oczywisty, że, jak już wspominaliśmy powyżej, 27 proc. tych, którzy przeprowadzają te operacje pobrania narządów do przeszczepów, uważa, że w ich trakcie zabija żyjącego jeszcze człowieka.

Ktoś mógłby się oburzyć i powiedzieć, że przecież sprawa ta jest doskonale znana specjalistom i że na pewno nie zachodzi tu żadne niebezpieczeństwo pobierania narządów od żywych jeszcze ludzi, a wszystko, o czym jest mowa w tym artykule, to nieprawda. W jednym z numerów „Newsweeka” z kwietnia zeszłego roku wypowiadali się nasi polscy sportowcy, gotowi oddać po śmierci swoje narządy do przeszczepów. Ich stwierdzenia wykazywały całko­ wite zaufanie wobec oficjalnej wersji problemu, która mówi, że dawcy narządów do przeszczepów nie żyją. Czy na pewno jednak sportowcy ci wiedzieli, 0 czym mówią? Czy zdawali sobie sprawę z tego, na jak kruchych podstawach opiera się przekonanie, iż dawcy organów są już osobami zmarłymi?

Sprawa ta nie jest bynajmniej oczywista dla wielu lekarzy, filozofów i teologów. Tak się składa, że w roku 2002 miałem okazję być na sesji papieskiej Academia Pro Vita w Rzymie, w czasie której debatowano na temat śmierci mózgowej. Dla wyjaśnienia dodam, że Academia Pro Vi ta jest powołaną przez Watykan instytucją zajmującą się problemami etycznymi, pojawiającymi się w obrębie medycyny, które analizowane są z punktu widzenia teologii katolickiej. W sesji, o której mówię, brało udział kilkudziesięciu lekarzy, teologów 1 filozofów z całego świata, zajmujących się bioetyką. W gorącej dyskusji, która wywiązała się na temat śmierci mózgowej, przeważał pogląd, że nie jest to śmierć człowieka, lecz tylko stan poważnego uszkodzenia mózgu, który może prowadzić do śmierci, ale który jeszcze śmiercią nie jest.

Piętnastego lutego br. „Gazeta Wyborcza” doniosła o dyskusji na ten temat, jaka miała miejsce podczas posiedzenia Papieskiej Akademii Nauk. Wywołało ją posłanie Jana Pawła II do członków Akademii, w którym papież z jednej strony poparł ideę „dobrowolnego i bezinteresownego darowania na rządów na przeszczepy”, z drugiej podkreślił jednak, że w takich przypadkach konieczna jest „moralna pewność śmierci”. Większość zgromadzonych była zdania, że stan tzw. śmierci mózgowej nie spełnia tego drugiego warunku. Niektórzy z nich zresztą już przed paru laty podpisali się pod listem otwartym 120 naukowców z 19 krajów, w którym odrzucili definicję śmierci mózgowej, nazywając ją „nieprzyjacielem życia i prawdy”. Jednym z sygnatariuszy owego listu był m.in. dr Paul Byrne, były przewodniczący amerykańskiego Stowarzyszenia Lekarzy Katolickich. Podczas spotkania Papieskiej Akademii Nauk powiedział on, że „śmierć mózgowa nie jest żadną śmiercią”. Co cieka­ we, Byrne wspólnie z kilkoma biskupami katolickimi z USA wydał niedawno książkę, w której znalazło się stwierdzenie, że jedyną moralnie dopuszczalną formą transplantacji jest przeszczep nerki, ponieważ nie powoduje śmierci dawcy; w innych wypadkach dochodzi do zamachu na życie.

Nie trzeba chyba tłumaczyć, co taka konkluzja oznacza dla wszystkich, którzy zajmują się pobieraniem narządów do przeszczepów. Oznacza po pro­ stu, iż pozbawiają oni życia człowieka, od którego narządy te są pobierane. Niektórzy z autorów zajmujących się tą problematyka twierdzą ponadto, iż dawcy mogą odczuwać ból podczas operacji pobrania narządów do przeszczepu. Czy jednak nasi młodzi sportowcy kiedykolwiek się o tym dowiedzą? 

Autor: dr med. Jacek M. Norkowski OP

Etyka

Przeszczepy cz. 5

  1. Nieusuwalne sprzeczności, jakie pociąga za sobą koncepcja śmierci mózgowej

Jeśli więc chodzi o problem śmierci mózgowej, trzeba powiedzieć, że mamy dziwną sytuację. Teoria śmierci mózgowej jest konceptualnie niedopracowana, jednak realnie obowiązująca. Kryteria, na mocy których orzeka się śmierć mózgową w Polsce i innych krajach, zostały zaakceptowane bez żadnej dyskusji, choćby w środowisku lekarskim, pomimo że z łatwością można wykazać ich braki. Lekarzom każe się wierzyć, iż ciało chorego wykazujące szereg objawów życia jest martwe, i nazywa się je zwłokami. Czyni tak polski Kodeks Etyki Lekarskiej.

Bądźmy jednak uczciwi i odpowiedzmy na następujące pytania. Czy można znieczulić zwłoki? Jeśli nie, to dlaczego ciała dawców do przeszczepów określa się tym mianem, a następnie wśród procedur wymaganych przed pobraniem narządów umieszcza się znieczulenie ogólne? Kolejne pytanie: dlaczego w ogóle należy robić znieczulenie dawcy? Czy nie należy przyznać, że robi się tak dlatego, iż owe „zwłoki” mogą wykonywać gwałtowne ruchy rąk i nóg czy nawet próbować usiąść w momencie rozpoczęcia operacji pobierania serca do przeszczepu? Czy w takim razie są to na pewno zwykłe ludzkie zwłoki?

Oddzielenie śmierci osoby ludzkiej od śmierci jej ciała prowadzi do dalszych paradoksów. Jeśli osoba w stanie śmierci mózgowej już nie żyje, natomiast jej ciało pozostaje żywe, czemu de facto nie można zaprzeczyć, to co oznacza śmierć tego ciała? Trudno bowiem uznać, że żyjące ludzkie ciało może zakończyć swoją egzystencję inaczej niż przez proces zwany śmiercią. Czy można jednak przyjąć, że osobno umierała osoba ludzka, a osobno jej ciało? Jeśli zgodzilibyśmy się na to, wtedy będziemy musieli uznać, że dany człowiek umierał dwa razy:

1) wtedy, kiedy orzekano, iż nastąpiła jego śmierć, na podstawie kryteriów śmierci mózgowej (oficjalnie, na mocy prawa i decyzji lekarza),
2) wtedy, kiedy umarło jego ciało (biologicznie, czyli rzeczywiście). Trudno przecież zaprzeczyć, że ciało każdego człowieka, nawet tego,

o którym stwierdzono, że jest w stanie tzw. śmierci mózgowej, jest nadal ciałem przedstawiciela gatunku homo sapiens. Co oznacza więc w tej sytuacji śmierć „tego oto” ciała? Czy można ją nazwać inaczej niż tylko śmiercią „tego oto” człowieka? Innymi słowy, czy można równocześnie przyznać, że umiera ludzkie ciało, i twierdzić, że nie jest to śmierć człowieka? Czyż wszystkie te trudności, które usiłujemy tu rozwikłać, nie ukazują sztuczności całej koncepcji tzw. śmierci mózgowej, która próbuje oddzielić śmierć osoby ludzkiej od śmierci jej ciała?

Prawna akceptacja teorii śmierci mózgowej doprowadziła jeszcze do wielu innych sprzeczności i paradoksów. Mamy więc sytuację, w której dana osoba jest żywa w myśl prawa obowiązującego w jednym kraju, zmarła zaś w myśl prawa przyjętego w innym. Bierze się to stąd, iż kryteria orzekania śmierci mózgowej, przyjęte w poszczególnych krajach, znacznie różnią się między sobą. W Japonii zaś mamy do czynienia z sytuacją wyjątkowo specyficzną, gdyż dana osoba w stanie tzw. śmierci mózgowej jest uznawana za żywą lub zmarłą w zależności od zapisu, który znajduje się w jej Donor Card (karta dawcy przeszczepów). Jeśli więc osoba ta zgadza się być dawcą, jest uznawana za zmarłą, jeśli zaś nie – prawo japońskie traktuje ją jako osobę żyjącą. Ponadto lekarze, którzy są zobowiązani do podejmowania decyzji odnośnie do stanu  chorych cierpiących z powodu uszkodzenia mózgu, są poddawani ogromnej presji ze strony ekip dokonujących pobrania narządów do transplantacji, aby tych chorych klasyfikować jako osoby nieżyjące. Te problemy na poziomie prawa potwierdzają tezę, iż teoria śmierci mózgowej prowadzi nieuchronnie do jakiegoś ślepego zaułka nie tylko w dziedzinie medycyny, lecz także prawa, filozofii oraz moralności.

Jak należałoby ocenić koncepcję śmierci mózgowej od strony etycznej? Czy da się ją obronić? Zwolenników tej koncepcji można podzielić na dwie grupy:

(1) tych, którzy starają się wykazać, iż człowiek rzeczywiście umiera w momencie wystąpienia zespołu nazwanego śmiercią mózgową,

(2) tych, którzy uznają, iż człowiek w stanie tzw. śmierci mózgowej nawet jeśli żyje, może być potraktowany jako dawca organów do przeszczepów ze względu na większe dobro, które dzięki temu jest osiągane. 

Do grupy (1) zaliczają się obrońcy teorii śmierci mózgowej po stronie ka­tolickiej. Uważają oni, iż teoria ta ma wystarczająco mocne podstawy nauko­ we, aby ją uznać za słuszną. Natomiast do grupy (2) należą wszyscy ci, którzy uznają utylitarystyczną zasadę, mówiącą, iż dany czyn jest dobry, jeśli suma dobra w świecie jest skutkiem tego czynu powiększona. Ponieważ zaś uważa się, że osoby w stanie tzw. śmierci mózgowej nie mają szans na przeżycie i ich życie nie ma już większej wartości, sądzi się również, iż wolno przyśpieszyć ich śmierć ze względu na dobro innych osób. Jest to w istocie zgoda na zabicie żyjącego, niewinnego człowieka.

Jeśli jednak osoby w stanie tzw. śmierci mózgowej są osobami żyjącymi, na co wskazują przytoczone powyżej argumenty, jest rzeczą bezdyskusyjną, iż instytucja taka jak Kościół katolicki nie może zaakceptować traktowania tych osób jako dawców organów do przeszczepów. Akt pozbawienia życia każdej takiej osoby jest przecież z moralnego punktu widzenia czymś gorszym od eutanazji. Eutanazję, jak wiemy, próbuje się uzasadniać dobrem cierpiącej osoby, którą tym sposobem uwalnia się od cierpienia, w wypadku zaś zabicia osoby żyjącej w celu pobrania jej organów do transplantacji nie można mówić o jakimkolwiek dobru tej osoby płynącym z takiego działania. 

Autor: dr med. Jacek M. Norkowski OP

Etyka

Przeszczepy cz. 3

III. Aspekty medyczne teorii tzw. śmierci mózgowej

Daje się zauważyć, iż to właśnie w środowiskach lekarskich w USA, Wielkiej Brytanii i Japonii protest przeciwko teorii śmieci mózgowej (brain death) jest najsilniejszy. Kryteria śmierci mózgowej są najtrudniejsze do obrony właśnie z lekarskiego punktu widzenia. Doszło nawet do tak paradoksalnej sytuacji, że 27 proc. kardiochirurgów, którzy dokonują pobrania serca ludzkiego do prze­ szczepu, jest przekonanych, że zabijają żyjącego jeszcze człowieka. Dlaczego tak jest? Musimy tu powrócić na moment do zarzutu na argument B.

Wielu autorów poddaje miażdżącej krytyce medyczne kryteria śmierci mózgowej. Ich zdaniem są one pobieżne, nieadekwatne i w żaden sposób nie informują nas o stanie całego mózgu pacjenta. W trakcie dyskusji na ten te­ mat przyznali to nawet sami zwolennicy teorii śmierci mózgowej. U wszystkich chorych, u których wystąpiły objawy tzw. śmierci mózgowej, można bo­ wiem zaobserwować niektóre przynajmniej objawy świadczące o aktywności pewnych części mózgowia. Zalicza się do nich:

1) wydzielanie hormonów przez przysadkę mózgową, stwierdzane w przypadku od 13 do 62 proc. chorych, co zabezpiecza organizm przed niekontrolowanym wydalaniem moczu,

2) pozytywny wynik EEG u 20 proc. chorych, u których badanie to robiono metodą klasyczną, i u znacznie wyższego odsetka chorych, u których użyto elektrody wprowadzonej bezpośrednio do komory mózgowej,

3) występowanie u wielu chorych, od których pobierano serce do przeszczepu, reakcji na nacięcie skóry w postaci przyśpieszonej akcji serca, wzrostu ciśnienia krwi i gwałtownych ruchów kończyn (objawy te świadczą o funkcjonowaniu pnia mózgu i mogą świadczyć o tym, iż dana osoba czuje ból),

4) uznanie konieczności – w związku z występowaniem opisanych powyżej reakcji u dawców – poddawania dawców zabiegowi znieczulenia ogólnego, jak do „zwykłej” operacji (praktyka rutynowa w wielu krajach, w tym także w Polsce).

Wielu autorów podkreśla ponadto możliwość znacznego (nawet powyżej roku) przedłużenia życia chorych zdiagnozowanych jako zmarli w myśl kryteriów śmierci mózgowej, jeśli będzie zastosowana odpowiednia terapia. Znany w literaturze medycznej jest również fakt, iż w kilku przypadkach kobiety będące w ciąży, po wpadnięciu w stan określany jako śmierć mózgowa, były w stanie jakiś czas później wydać na świat zdrowe dzieci. Zauważono również występowanie przynajmniej częściowej kontroli temperatury ciała przez chorych, u których stwierdzono objawy śmierci mózgowej, oraz powrót czynności autonomicznego układu nerwowego po ustąpieniu fazy ostrej, tzw. szoku rdzeniowego towarzyszącego wystąpieniu objawów śmierci mózgowej. Opisany jest również przypadek odzyskania świadomości przez pacjenta w stanie śmierci mózgowej po stymulacji struktur mózgowia odpowiedzialnych za budzenie się przy pomocy elektrod implantowanych do mózgu. Wielu autorów zajmujących się problematyką śmierci mózgowej przytacza pewien fakt, wręcz wstrząsający w swej wymowie. Chodzi o przypadek dziecka, u którego doszło do zniszczenia całego mózgu w wyniku przebytego zapalenia opon mózgowych. Dziecko to, spełniając wszelkie obowiązujące kryteria śmierci mózgowej, przeżyło w tym stanie 14 lat, rosło i weszło w okres dojrzewania.

Wszystkie te fakty są pomijane przez zwolenników koncepcji śmierci mózgowej. Uważa się ją za poprawną przy ocenie stanu zdrowia chorego z uszkodzonym mózgiem, gdy po wykonaniu pobieżnych testów uznaje się takiego chorego za osobę nieżyjącą na podstawie obowiązującego prawa. Jednak dla wielu lekarzy obeznanych z tym problemem teoria śmierci móz­gowej jest czystą fikcją. Stąd też biorą się protesty w różnych krajach. Według reprezentujących to stanowisko lekarzy stan chorych klasyfikowanych jako nieżyjący z powodu zaistnienia śmierci mózgowej może być co najwyżej uznany za bliski śmierci (near death syndrom), lecz na pewno nie za stan śmierci już zaistniałej. 

Poza tym zauważono też, że wielu chorych pozytywnie reaguje na nowe sposoby leczenia uszkodzeń mózgu. Zastosowanie terapii polegającej na obniżeniu temperatury mózgu do 33°C w wielu przypadkach umożliwia uniknięcie rozwinięcia się u chorego z uszkodzonym mózgiem stanu definiowanego jako śmierć mózgowa. Dlatego też nie można zgadzać się z praktyką wdrażania procedur przygotowawczych do pobrania narządów u chorych jeszcze żyjących i odmawiania im stosownego leczenia, co sygnalizują lekarze praktycy (Nilges, Watanabe, Abe, Evans, Hill) z wielu ośrodków w różnych krajach. Należy przy tym pamiętać, iż niektóre testy i badania, np. ce­lowe zatrzymanie oddechu bądź dokonywanie angiografii u chorych z uszkodzonym mózgiem, powoduje pogorszenie ich stanu i przyśpiesza wystąpienie zespołu objawów określanych jako stan śmierci mózgowej. Niektórzy krytycy teorii śmierci mózgowej proponują w związku z tym wycofanie samego pojęcia „śmierć mózgowa” (brain death) i zastą­pienie go określeniem „dysfunkcja mózgu” (brain failure), co wydaje się propozycją ze wszech miar uzasadnioną. Nie da się więc stwierdzić, iż postulat (B) ma wystarczająco mocne podstawy naukowe. 

Jednym z autorów od lat zajmujących się zagadnieniem śmierci mózgowej jest dr Alan Shewmon, neurolog pracujący na Uniwersytecie Kalifornijskim w Los Angeles. Należy on do grupy specjalistów, którzy w trakcie swej praktyki zawodowej gruntownie zmienili poglądy na temat śmierci mózgowej. Początkowo Shewmon uważał, iż o śmierci człowieka decyduje śmierć jego kory mózgowej. Potem uznał, że takim kryterium musi być śmierć całego mózgu. W końcu zaś stwierdził, iż w ogóle nie da się obronić samej koncepcji śmierci mózgowej jako sprzecznej z danymi empirycznymi. Jeśli bowiem stwierdza się funkcjonowanie przysadki mózgowej w przypadku od 13 do 62 proc. chorych spełniających przyjęte wyżej kryteria śmierci mózgowej oraz obecność fal czynnościowych w ich mózgu (dodatni zapis EEG) u ponad 20 proc. chorych – to wówczas trudno obronić tezę, iż mamy do czynienia ze zjawiskiem całkowitej śmierci mózgu.

Alan Shewmon jest więc przykładem naukowca, którego poglądy na te­ mat śmierci mózgowej ewoluowały od początkowej akceptacji tej teorii aż do jej zdecydowanej negacji. Przebycie tej długiej drogi opisał on w książce pod znamiennym tytułem Recovery from „Brain death”: A neurologist’s Apologia. Zarzuca w niej neurologom, że są „mózgowymi szowinistami”, którzy mają tendencje do redukowania osoby ludzkiej do jej umysłu, umysłu – do mózgu, ciała zaś do czegoś w rodzaju opakowania służącego mózgowi do przenoszenia się z miejsca na miejsce i do kontaktowania się z innymi mózgami. Myślenie takie jest bliskie wielu ludziom, w tym także lekarzom. Jest ono również coraz bardziej obecne w europejskim kręgu kulturowym. Wielu ludzi wyobraża sobie, że osoba to w istocie umysł czy też duch luźno związany z ciałem, w którym aktualnie przebywa. Mamy w tej wizji człowieka silne przeciwstawianie duszy i ciała, z równoczesną reifikacją ich obu. Shewmon uważa, że w neurologii dominuje myślenie kartezjańskie. W odniesieniu do problemu świadomości można je streścić następująco: kora mózgu jest miejscem, w którym należy wyłącznie lokalizować zawartość świadomości, natomiast pień mózgu jest odpowiedzialny za proces budzenia się. Kora mózgowa, a nie całe ciało, jest tu „tkanką wcielającą umysł” ludzki. Na tych założeniach opierano przekonanie, iż pacjenci z uszkodzoną korą mózgowa, nawet jeśli mają zachowane czynności, za które odpowiada pień mózgu, takie jak np. oddychanie, w istocie nie są już żywymi osobami ludzkimi. Stan taki został określony w medycynie jako przewlekły stan wegetatywny. Sama nazwa miała sugerować, iż ludzie ci nie mają wyższych czynności mózgu, czyli że nie mogą wytworzyć świadomości. Podobne rozumowanie stosowano wobec tzw. dzieci bezmózgowych, odmawiając im cech człowieczeństwa. Shewmon jako neurolog dziecięcy wypowiada się często na ten temat w swoich pracach.

Rysując ogólne, filozoficzne tło omawianych wyżej zagadnień, Shewmon poddaje dokładniejszej analizie również problem śmierci mózgowej i zadaje sobie pytanie, jakich argumentów używa się i jakie przyczyny spowodowały, że powszechnie zaakceptowano tezę, iż śmierć jednego, określonego narządu, którym jest mózg, oznaczać ma śmierć człowieka jako taką. Shewmon dzieli te powody na trzy kategorie, odpowiadające trzem sposobom rozumienia śmierci: socjologiczną, psychologiczną oraz biologiczną.

Według koncepcji socjologicznej śmierć polega na utracie nadanego członkostwa w społeczeństwie; jej definicja jest relatywna w stosunku do kultury panującej w danym społeczeństwie. Tak się złożyło, że w większości współczesnych społeczeństw definicję tę oparto na kryteriach mózgowych (warto zauważyć, że śmierć staje się tutaj czymś rozumianym jako rodzaj umowy społecznej).

W myśl koncepcji psychologicznej śmierć polega na utracie osobowości z uwagi na utratę zdolności do wykonywania jakichkolwiek funkcji umysłowych; mózg zaś jest organem umysłu.

Według koncepcji biologicznej śmierć oznacza utratę fizjologicznej, anty- entropicznej (a więc przeciwstawiającej się niekontrolowanemu narastaniu chaosu) jedności organizmu; mózg jest tu uważany za hierarchicznie najwyższy narząd ciała, który ma funkcję integrującą.

Z tych trzech koncepcji śmierci biologiczna stała się standardowym, niemal oficjalnym rozumieniem śmierci jako takiej. Oznacza to, iż oficjalnie uznano, że ani sama umowa społeczna, ani utrata świadomości nie są per se decydującym czynnikiem, który mógłby oznaczać śmierć człowieka. Oznacza to, innymi słowy, iż uznano, że jeśli ciało jest żywe, to żywa jest również oso­ ba, nawet jeśli byłaby ona pozbawiona świadomości w sposób trwały.

Centralnym zagadnieniem w myśl tej koncepcji śmierci jest więc fakt, iż mózg nie tylko sprawuje kontrolę nad całym organizmem, lecz jest także tym czynnikiem, bez którego istnienie samego organizmu nie jest możliwe. Jeśli jednak funkcjonowanie organizmu jako całości zależy wyłącznie od móz­gu, wtedy jego śmierć oznacza po prostu, iż organizmu już nie ma – to, co z niego pozostało, jest tylko zbiorem w istocie niezależnych od siebie organów i tkanek. Czy rzeczywiście mózg jest takim „centralnym integratorem ciała”, który nadaje całemu ciału jedność i bez którego jest ono bezładnym chaosem narządów i tkanek, jak chcą tego zwolennicy teorii śmierci mózgowej?

To pytanie podejmuje Shewmon w wielu swoich publikacjach i odpowiada na nie negatywnie. Twierdzi on, iż mózg nie jest tak rozumianym czynnikiem integrującym organizm. Trzeba przypomnieć, że chodzi tu o opinię neurologa, który jest zarazem klinicystą, wykładowcą i naukowcem. Odpowiedź Shewmona na tak postawione pytanie jest więc bardzo zdecydowana, a zarazem rzetelnie uzasadniona.

Amerykański neurolog wymienia całą litanię integracyjnych funkcji organizmu, które nie są sterowane przez mózg i które daje się zaobserwować u pacjentów w stanie śmierci mózgowej. Należą do nich takie czynności organizmu, jak: krążenie, odżywianie się i oddychanie w sensie procesów metabolicznych zachodzących w organizmie, utrzymywanie homeostazy, eliminacja szkodliwych produktów metabolicznych, w tym funkcjonowanie nerek, utrzymywanie równowagi energetycznej organizmu, które wymaga współpracy pomiędzy wątrobą, układem endokrynowym, mięśniami i tkanką tłuszczową, podtrzymywanie temperatury ciała (choć na niższym niż normalnie poziomie), zabliźnianie się ran, odporność na infekcje i reagowanie na nie gorączką, reagowanie pobudzeniem sercowo-naczyniowym i hormonalnym na chirurgiczne nacięcie powłok ciała, podtrzymanie ciąży, a nawet proces seksualnego dojrzewania i wzrostu w sensie zwiększania rozmiarów ciała. Te funkcje organizmu, które są niewątpliwie funkcjami integracyjnymi, nie są sterowane przez mózg – mózg jedynie moduluje ich wykonywanie przez organizm.

Shewmon zauważa, że jeśli mózg byłby jedynym narządem odpowiedzialnym za funkcjonowanie i samo istnienie organizmu jako całości, wtedy odcięcie organizmu od wpływu mózgu, niezależnie od przyczyny, która by to powodowała, oznaczałoby dezintegrację organizmu jako całości i zarazem jego zanik. Dla naszego rozumowania nie ma znaczenia, czy brak mózgowej koordynacji ciała jest spowodowany brakiem mózgu, czy też po prostu jego czynnościowym odcięciem od ciała. Otóż w neurologii znane są różne zespoły polegające właśnie na przerwaniu łączności pomiędzy mózgiem a resztą ciała. Patofizjologia tych stanów chorobowych może więc rzucać światło na sytuację chorego w stanie śmierci mózgowej. Shewmon wybiera do swojej analizy porównawczej przypadek chorego w stanie śmierci mózgowej oraz chorego, u którego doszło do przerwania rdzenia kręgowego na odcinku szyj­nym i to w jego części położonej bardzo wysoko, bo na wysokości pomiędzy pierwszym a trzecim kręgiem kręgosłupa szyjnego. Naukowiec zauważa, iż pomiędzy tymi grupami chorych zachodzi ogromne podobieństwo, niemal identyczność objawów, natomiast różnice są niewielkie. Zainteresowanych szczegółami odsyłam do pracy Alana Shewmona. Wynikają z niej niezwykle interesujące wnioski. 

Otóż dotychczasowe próby wyjaśnienia statusu chorych w przypadku śmierci mózgowej podejmowano, wychodząc z założenia, iż mamy do czy­nienia z utratą jedności i zintegrowania organizmu, oraz przypisując ten stan zniszczeniu wielu ośrodków integrujących, znajdujących się w pniu mózgu oraz w podwzgórzu. Shewmon jest innego zdania i twierdzi, że efekt ten nie jest spowodowany per se przez zniszczenie pewnych ośrodków w mózgu, lecz raczej przez odcięcie mózgu od wpływu na ciało, obojętnie z jakich powodów to nastąpiło. Podobieństwo somatycznych efektów powodowanych przez uszkodzenie rdzenia kręgowego w odcinku szyjnym do tych, które występują w wypadku śmierci mózgowej, jest uderzające.

Shewmon nazywa pacjenta z zespołem śmierci mózgowej przypadkiem A, pacjenta zaś z uszkodzeniem rdzenia kręgowego – przypadkiem B. Status ciała pacjenta A i ciała pacjenta B, jeśli chodzi o ich stan fizjologii, możemy uznać za identyczny. Jeśli uznajemy, iż pacjent A jest martwy, jak to czynimy w wypadku kogoś z zespołem śmierci mózgowej, to to samo powinniśmy orzec również w stosunku do pacjenta B z zespołem uszkodzenia rdzenia kręgowego. Jeśli jednak twierdzimy, iż pacjent B jest żywy (a trudno twierdzić inaczej, skoro ma on zachowaną świadomość), to również w stosunku do pacjenta A powinniśmy stwierdzić, że jest on żywy jako organizm biologiczny. Taka konkluzja niszczy jednak całe uzasadnienie poprawności utożsamiania śmierci mózgowej ze śmiercią biologiczną i ze śmiercią człowieka jako osoby. W takim razie domniemanie śmierci pacjenta A, co jest konieczne, aby mógł być on dawcą narządów do przeszczepów, nie może się opierać na argumencie śmierci biologicznej. To właśnie chcieliśmy wykazać.

Jeśli już jednak uznamy, że organizm pacjenta w stanie śmierci mózgowej jest żywy, wtedy pozostaje nam poszukać innego uzasadnienia jego domniemanej śmierci. Pozostaje nam jedynie argument socjologiczny lub psychologiczny. Są to jednak argumenty słabe i prowadzące do sprzeczności, o czym będzie mowa poniżej. Wiodą one bowiem do wniosku, iż osobę ludzką można konceptualnie oddzielić od jej ciała i to wtedy, gdy to ciało niewątpliwie żyje. Do tego bowiem wniosku uprawnia nas przedstawiony przez Shewmona argument, oparty na porównaniu patofizjologii, czyli stanu organizmu charakterystycznego dla śmierci mózgowej i uszkodzenia rdzenia kręgowego, a także inne liczne obserwacje stanu klinicznego chorych w stanie tzw. śmierci mózgowej.

Na podstawie przytoczonych opinii ewidentny jest brak konsensusu na temat śmierci mózgowej wśród samych lekarzy. Tym samym podważony jest również argument I (C) spośród trzech wymienionych na początku, na których opiera się uzasadnienie tzw. śmierci mózgowej. Pozostał nam jeszcze do rozważenia argument I (A). Jest on przykładem spotkania się problemów medycyny i filozofii z przewagą ciężaru zagadnienia po stronie tej ostatniej. Dlatego też pragnę go omówić w osobnym rozdziale .

Autor: dr med. Jacek M. Norkowski OP