III. Aspekty medyczne teorii tzw. śmierci mózgowej
Daje się zauważyć, iż to właśnie w środowiskach lekarskich w USA, Wielkiej Brytanii i Japonii protest przeciwko teorii śmieci mózgowej (brain death) jest najsilniejszy. Kryteria śmierci mózgowej są najtrudniejsze do obrony właśnie z lekarskiego punktu widzenia. Doszło nawet do tak paradoksalnej sytuacji, że 27 proc. kardiochirurgów, którzy dokonują pobrania serca ludzkiego do prze szczepu, jest przekonanych, że zabijają żyjącego jeszcze człowieka. Dlaczego tak jest? Musimy tu powrócić na moment do zarzutu na argument B.
Wielu autorów poddaje miażdżącej krytyce medyczne kryteria śmierci mózgowej. Ich zdaniem są one pobieżne, nieadekwatne i w żaden sposób nie informują nas o stanie całego mózgu pacjenta. W trakcie dyskusji na ten te mat przyznali to nawet sami zwolennicy teorii śmierci mózgowej. U wszystkich chorych, u których wystąpiły objawy tzw. śmierci mózgowej, można bo wiem zaobserwować niektóre przynajmniej objawy świadczące o aktywności pewnych części mózgowia. Zalicza się do nich:
1) wydzielanie hormonów przez przysadkę mózgową, stwierdzane w przypadku od 13 do 62 proc. chorych, co zabezpiecza organizm przed niekontrolowanym wydalaniem moczu,
2) pozytywny wynik EEG u 20 proc. chorych, u których badanie to robiono metodą klasyczną, i u znacznie wyższego odsetka chorych, u których użyto elektrody wprowadzonej bezpośrednio do komory mózgowej,
3) występowanie u wielu chorych, od których pobierano serce do przeszczepu, reakcji na nacięcie skóry w postaci przyśpieszonej akcji serca, wzrostu ciśnienia krwi i gwałtownych ruchów kończyn (objawy te świadczą o funkcjonowaniu pnia mózgu i mogą świadczyć o tym, iż dana osoba czuje ból),
4) uznanie konieczności – w związku z występowaniem opisanych powyżej reakcji u dawców – poddawania dawców zabiegowi znieczulenia ogólnego, jak do „zwykłej” operacji (praktyka rutynowa w wielu krajach, w tym także w Polsce).
Wielu autorów podkreśla ponadto możliwość znacznego (nawet powyżej roku) przedłużenia życia chorych zdiagnozowanych jako zmarli w myśl kryteriów śmierci mózgowej, jeśli będzie zastosowana odpowiednia terapia. Znany w literaturze medycznej jest również fakt, iż w kilku przypadkach kobiety będące w ciąży, po wpadnięciu w stan określany jako śmierć mózgowa, były w stanie jakiś czas później wydać na świat zdrowe dzieci. Zauważono również występowanie przynajmniej częściowej kontroli temperatury ciała przez chorych, u których stwierdzono objawy śmierci mózgowej, oraz powrót czynności autonomicznego układu nerwowego po ustąpieniu fazy ostrej, tzw. szoku rdzeniowego towarzyszącego wystąpieniu objawów śmierci mózgowej. Opisany jest również przypadek odzyskania świadomości przez pacjenta w stanie śmierci mózgowej po stymulacji struktur mózgowia odpowiedzialnych za budzenie się przy pomocy elektrod implantowanych do mózgu. Wielu autorów zajmujących się problematyką śmierci mózgowej przytacza pewien fakt, wręcz wstrząsający w swej wymowie. Chodzi o przypadek dziecka, u którego doszło do zniszczenia całego mózgu w wyniku przebytego zapalenia opon mózgowych. Dziecko to, spełniając wszelkie obowiązujące kryteria śmierci mózgowej, przeżyło w tym stanie 14 lat, rosło i weszło w okres dojrzewania.
Wszystkie te fakty są pomijane przez zwolenników koncepcji śmierci mózgowej. Uważa się ją za poprawną przy ocenie stanu zdrowia chorego z uszkodzonym mózgiem, gdy po wykonaniu pobieżnych testów uznaje się takiego chorego za osobę nieżyjącą na podstawie obowiązującego prawa. Jednak dla wielu lekarzy obeznanych z tym problemem teoria śmierci mózgowej jest czystą fikcją. Stąd też biorą się protesty w różnych krajach. Według reprezentujących to stanowisko lekarzy stan chorych klasyfikowanych jako nieżyjący z powodu zaistnienia śmierci mózgowej może być co najwyżej uznany za bliski śmierci (near death syndrom), lecz na pewno nie za stan śmierci już zaistniałej.
Poza tym zauważono też, że wielu chorych pozytywnie reaguje na nowe sposoby leczenia uszkodzeń mózgu. Zastosowanie terapii polegającej na obniżeniu temperatury mózgu do 33°C w wielu przypadkach umożliwia uniknięcie rozwinięcia się u chorego z uszkodzonym mózgiem stanu definiowanego jako śmierć mózgowa. Dlatego też nie można zgadzać się z praktyką wdrażania procedur przygotowawczych do pobrania narządów u chorych jeszcze żyjących i odmawiania im stosownego leczenia, co sygnalizują lekarze praktycy (Nilges, Watanabe, Abe, Evans, Hill) z wielu ośrodków w różnych krajach. Należy przy tym pamiętać, iż niektóre testy i badania, np. celowe zatrzymanie oddechu bądź dokonywanie angiografii u chorych z uszkodzonym mózgiem, powoduje pogorszenie ich stanu i przyśpiesza wystąpienie zespołu objawów określanych jako stan śmierci mózgowej. Niektórzy krytycy teorii śmierci mózgowej proponują w związku z tym wycofanie samego pojęcia „śmierć mózgowa” (brain death) i zastąpienie go określeniem „dysfunkcja mózgu” (brain failure), co wydaje się propozycją ze wszech miar uzasadnioną. Nie da się więc stwierdzić, iż postulat (B) ma wystarczająco mocne podstawy naukowe.
Jednym z autorów od lat zajmujących się zagadnieniem śmierci mózgowej jest dr Alan Shewmon, neurolog pracujący na Uniwersytecie Kalifornijskim w Los Angeles. Należy on do grupy specjalistów, którzy w trakcie swej praktyki zawodowej gruntownie zmienili poglądy na temat śmierci mózgowej. Początkowo Shewmon uważał, iż o śmierci człowieka decyduje śmierć jego kory mózgowej. Potem uznał, że takim kryterium musi być śmierć całego mózgu. W końcu zaś stwierdził, iż w ogóle nie da się obronić samej koncepcji śmierci mózgowej jako sprzecznej z danymi empirycznymi. Jeśli bowiem stwierdza się funkcjonowanie przysadki mózgowej w przypadku od 13 do 62 proc. chorych spełniających przyjęte wyżej kryteria śmierci mózgowej oraz obecność fal czynnościowych w ich mózgu (dodatni zapis EEG) u ponad 20 proc. chorych – to wówczas trudno obronić tezę, iż mamy do czynienia ze zjawiskiem całkowitej śmierci mózgu.
Alan Shewmon jest więc przykładem naukowca, którego poglądy na te mat śmierci mózgowej ewoluowały od początkowej akceptacji tej teorii aż do jej zdecydowanej negacji. Przebycie tej długiej drogi opisał on w książce pod znamiennym tytułem Recovery from „Brain death”: A neurologist’s Apologia. Zarzuca w niej neurologom, że są „mózgowymi szowinistami”, którzy mają tendencje do redukowania osoby ludzkiej do jej umysłu, umysłu – do mózgu, ciała zaś do czegoś w rodzaju opakowania służącego mózgowi do przenoszenia się z miejsca na miejsce i do kontaktowania się z innymi mózgami. Myślenie takie jest bliskie wielu ludziom, w tym także lekarzom. Jest ono również coraz bardziej obecne w europejskim kręgu kulturowym. Wielu ludzi wyobraża sobie, że osoba to w istocie umysł czy też duch luźno związany z ciałem, w którym aktualnie przebywa. Mamy w tej wizji człowieka silne przeciwstawianie duszy i ciała, z równoczesną reifikacją ich obu. Shewmon uważa, że w neurologii dominuje myślenie kartezjańskie. W odniesieniu do problemu świadomości można je streścić następująco: kora mózgu jest miejscem, w którym należy wyłącznie lokalizować zawartość świadomości, natomiast pień mózgu jest odpowiedzialny za proces budzenia się. Kora mózgowa, a nie całe ciało, jest tu „tkanką wcielającą umysł” ludzki. Na tych założeniach opierano przekonanie, iż pacjenci z uszkodzoną korą mózgowa, nawet jeśli mają zachowane czynności, za które odpowiada pień mózgu, takie jak np. oddychanie, w istocie nie są już żywymi osobami ludzkimi. Stan taki został określony w medycynie jako przewlekły stan wegetatywny. Sama nazwa miała sugerować, iż ludzie ci nie mają wyższych czynności mózgu, czyli że nie mogą wytworzyć świadomości. Podobne rozumowanie stosowano wobec tzw. dzieci bezmózgowych, odmawiając im cech człowieczeństwa. Shewmon jako neurolog dziecięcy wypowiada się często na ten temat w swoich pracach.
Rysując ogólne, filozoficzne tło omawianych wyżej zagadnień, Shewmon poddaje dokładniejszej analizie również problem śmierci mózgowej i zadaje sobie pytanie, jakich argumentów używa się i jakie przyczyny spowodowały, że powszechnie zaakceptowano tezę, iż śmierć jednego, określonego narządu, którym jest mózg, oznaczać ma śmierć człowieka jako taką. Shewmon dzieli te powody na trzy kategorie, odpowiadające trzem sposobom rozumienia śmierci: socjologiczną, psychologiczną oraz biologiczną.
Według koncepcji socjologicznej śmierć polega na utracie nadanego członkostwa w społeczeństwie; jej definicja jest relatywna w stosunku do kultury panującej w danym społeczeństwie. Tak się złożyło, że w większości współczesnych społeczeństw definicję tę oparto na kryteriach mózgowych (warto zauważyć, że śmierć staje się tutaj czymś rozumianym jako rodzaj umowy społecznej).
W myśl koncepcji psychologicznej śmierć polega na utracie osobowości z uwagi na utratę zdolności do wykonywania jakichkolwiek funkcji umysłowych; mózg zaś jest organem umysłu.
Według koncepcji biologicznej śmierć oznacza utratę fizjologicznej, anty- entropicznej (a więc przeciwstawiającej się niekontrolowanemu narastaniu chaosu) jedności organizmu; mózg jest tu uważany za hierarchicznie najwyższy narząd ciała, który ma funkcję integrującą.
Z tych trzech koncepcji śmierci biologiczna stała się standardowym, niemal oficjalnym rozumieniem śmierci jako takiej. Oznacza to, iż oficjalnie uznano, że ani sama umowa społeczna, ani utrata świadomości nie są per se decydującym czynnikiem, który mógłby oznaczać śmierć człowieka. Oznacza to, innymi słowy, iż uznano, że jeśli ciało jest żywe, to żywa jest również oso ba, nawet jeśli byłaby ona pozbawiona świadomości w sposób trwały.
Centralnym zagadnieniem w myśl tej koncepcji śmierci jest więc fakt, iż mózg nie tylko sprawuje kontrolę nad całym organizmem, lecz jest także tym czynnikiem, bez którego istnienie samego organizmu nie jest możliwe. Jeśli jednak funkcjonowanie organizmu jako całości zależy wyłącznie od mózgu, wtedy jego śmierć oznacza po prostu, iż organizmu już nie ma – to, co z niego pozostało, jest tylko zbiorem w istocie niezależnych od siebie organów i tkanek. Czy rzeczywiście mózg jest takim „centralnym integratorem ciała”, który nadaje całemu ciału jedność i bez którego jest ono bezładnym chaosem narządów i tkanek, jak chcą tego zwolennicy teorii śmierci mózgowej?
To pytanie podejmuje Shewmon w wielu swoich publikacjach i odpowiada na nie negatywnie. Twierdzi on, iż mózg nie jest tak rozumianym czynnikiem integrującym organizm. Trzeba przypomnieć, że chodzi tu o opinię neurologa, który jest zarazem klinicystą, wykładowcą i naukowcem. Odpowiedź Shewmona na tak postawione pytanie jest więc bardzo zdecydowana, a zarazem rzetelnie uzasadniona.
Amerykański neurolog wymienia całą litanię integracyjnych funkcji organizmu, które nie są sterowane przez mózg i które daje się zaobserwować u pacjentów w stanie śmierci mózgowej. Należą do nich takie czynności organizmu, jak: krążenie, odżywianie się i oddychanie w sensie procesów metabolicznych zachodzących w organizmie, utrzymywanie homeostazy, eliminacja szkodliwych produktów metabolicznych, w tym funkcjonowanie nerek, utrzymywanie równowagi energetycznej organizmu, które wymaga współpracy pomiędzy wątrobą, układem endokrynowym, mięśniami i tkanką tłuszczową, podtrzymywanie temperatury ciała (choć na niższym niż normalnie poziomie), zabliźnianie się ran, odporność na infekcje i reagowanie na nie gorączką, reagowanie pobudzeniem sercowo-naczyniowym i hormonalnym na chirurgiczne nacięcie powłok ciała, podtrzymanie ciąży, a nawet proces seksualnego dojrzewania i wzrostu w sensie zwiększania rozmiarów ciała. Te funkcje organizmu, które są niewątpliwie funkcjami integracyjnymi, nie są sterowane przez mózg – mózg jedynie moduluje ich wykonywanie przez organizm.
Shewmon zauważa, że jeśli mózg byłby jedynym narządem odpowiedzialnym za funkcjonowanie i samo istnienie organizmu jako całości, wtedy odcięcie organizmu od wpływu mózgu, niezależnie od przyczyny, która by to powodowała, oznaczałoby dezintegrację organizmu jako całości i zarazem jego zanik. Dla naszego rozumowania nie ma znaczenia, czy brak mózgowej koordynacji ciała jest spowodowany brakiem mózgu, czy też po prostu jego czynnościowym odcięciem od ciała. Otóż w neurologii znane są różne zespoły polegające właśnie na przerwaniu łączności pomiędzy mózgiem a resztą ciała. Patofizjologia tych stanów chorobowych może więc rzucać światło na sytuację chorego w stanie śmierci mózgowej. Shewmon wybiera do swojej analizy porównawczej przypadek chorego w stanie śmierci mózgowej oraz chorego, u którego doszło do przerwania rdzenia kręgowego na odcinku szyjnym i to w jego części położonej bardzo wysoko, bo na wysokości pomiędzy pierwszym a trzecim kręgiem kręgosłupa szyjnego. Naukowiec zauważa, iż pomiędzy tymi grupami chorych zachodzi ogromne podobieństwo, niemal identyczność objawów, natomiast różnice są niewielkie. Zainteresowanych szczegółami odsyłam do pracy Alana Shewmona. Wynikają z niej niezwykle interesujące wnioski.
Otóż dotychczasowe próby wyjaśnienia statusu chorych w przypadku śmierci mózgowej podejmowano, wychodząc z założenia, iż mamy do czynienia z utratą jedności i zintegrowania organizmu, oraz przypisując ten stan zniszczeniu wielu ośrodków integrujących, znajdujących się w pniu mózgu oraz w podwzgórzu. Shewmon jest innego zdania i twierdzi, że efekt ten nie jest spowodowany per se przez zniszczenie pewnych ośrodków w mózgu, lecz raczej przez odcięcie mózgu od wpływu na ciało, obojętnie z jakich powodów to nastąpiło. Podobieństwo somatycznych efektów powodowanych przez uszkodzenie rdzenia kręgowego w odcinku szyjnym do tych, które występują w wypadku śmierci mózgowej, jest uderzające.
Shewmon nazywa pacjenta z zespołem śmierci mózgowej przypadkiem A, pacjenta zaś z uszkodzeniem rdzenia kręgowego – przypadkiem B. Status ciała pacjenta A i ciała pacjenta B, jeśli chodzi o ich stan fizjologii, możemy uznać za identyczny. Jeśli uznajemy, iż pacjent A jest martwy, jak to czynimy w wypadku kogoś z zespołem śmierci mózgowej, to to samo powinniśmy orzec również w stosunku do pacjenta B z zespołem uszkodzenia rdzenia kręgowego. Jeśli jednak twierdzimy, iż pacjent B jest żywy (a trudno twierdzić inaczej, skoro ma on zachowaną świadomość), to również w stosunku do pacjenta A powinniśmy stwierdzić, że jest on żywy jako organizm biologiczny. Taka konkluzja niszczy jednak całe uzasadnienie poprawności utożsamiania śmierci mózgowej ze śmiercią biologiczną i ze śmiercią człowieka jako osoby. W takim razie domniemanie śmierci pacjenta A, co jest konieczne, aby mógł być on dawcą narządów do przeszczepów, nie może się opierać na argumencie śmierci biologicznej. To właśnie chcieliśmy wykazać.
Jeśli już jednak uznamy, że organizm pacjenta w stanie śmierci mózgowej jest żywy, wtedy pozostaje nam poszukać innego uzasadnienia jego domniemanej śmierci. Pozostaje nam jedynie argument socjologiczny lub psychologiczny. Są to jednak argumenty słabe i prowadzące do sprzeczności, o czym będzie mowa poniżej. Wiodą one bowiem do wniosku, iż osobę ludzką można konceptualnie oddzielić od jej ciała i to wtedy, gdy to ciało niewątpliwie żyje. Do tego bowiem wniosku uprawnia nas przedstawiony przez Shewmona argument, oparty na porównaniu patofizjologii, czyli stanu organizmu charakterystycznego dla śmierci mózgowej i uszkodzenia rdzenia kręgowego, a także inne liczne obserwacje stanu klinicznego chorych w stanie tzw. śmierci mózgowej.
Na podstawie przytoczonych opinii ewidentny jest brak konsensusu na temat śmierci mózgowej wśród samych lekarzy. Tym samym podważony jest również argument I (C) spośród trzech wymienionych na początku, na których opiera się uzasadnienie tzw. śmierci mózgowej. Pozostał nam jeszcze do rozważenia argument I (A). Jest on przykładem spotkania się problemów medycyny i filozofii z przewagą ciężaru zagadnienia po stronie tej ostatniej. Dlatego też pragnę go omówić w osobnym rozdziale .
Autor: dr med. Jacek M. Norkowski OP