EPIDEMIOLOGIA ZABURZEŃ ODŻYWIANIA
Zebranie wiarygodnych danych epidemiologicznych napotyka szereg trudności, związanych przede wszystkim z tym, że – w odróżnieniu od chorych na cukrzycę czy raka – osoby cierpiące na zaburzenia odżywiania stosunkowo rzadko szukają pomocy u lekarza. Pacjenci z nadmiernym łaknieniem, nadwagą czy otyłością zwykle nie są świadomi potrzeby leczenia, a jeśli już szukają pomocy, to w „renomowanych” ośrodkach odchudzania lub stosują diety wybrane na własną rękę. Chorzy ze skłonnością do bulimii dostrzegają wprawdzie problem, jednak w obawie przed śmiesznością i wstydem za wszelką cenę starają się go ukryć; anorektycy natomiast usilnie zaprzeczają zarówno przed światem jak i przed samym sobą, jakoby cokolwiek było z nimi nie w porządku – jeśli w końcu trafiają do lekarza, to zwykle w fazie, gdy choroba jest już poważnie zaawansowana. W rezultacie dane epidemiologiczne zdają się ujawniać jedynie czubek góry lodowej.
Tak więc rozpowszechnienie anoreksji szacuje się na 0,5 – 1%, a bulimii 2 – 4% populacji szkolnej. Rozszerzając jednak kryteria o postacie przedkliniczne i niepełnoobjawowe otrzymujemy zaskakująco wysokie wskaźniki. I tak badania amerykańskie (Dolan 1991) wykazały, że 90% dziewcząt i kobiet ogranicza okresowo lub stale ilość spożywanego pokarmu. W tych samych badaniach wskaźnik osób cierpiących na powtarzające się napady objadania się wyniósł 20% i z pewnością nie oddaje on rzeczywistej skali problemu (przeciętna kobieta łatwiej przyzna się do stosowania diety niż do napadowego niekontrolowanego obżarstwa).
Niezależnie od trudności z rzeczywistym oszacowaniem rozpowszechnienia zaburzeń odżywiania,
w literaturze przedmiotu dominuje twierdzenie, że problem gwałtownie narasta, a według niektórych autorów mamy nawet do czynienia ze swoistą „epidemią” zwłaszcza w krajach zachodniego kręgu kulturowego (u osób rasy czarnej, w krajach Ameryki Południowej czy Dalekiego Wschodu rozwinięte postacie zaburzeń odżywiania są rzadko spotykane; równocześnie emigracja, wiążąca się z koniecznością asymilowania nowych wzorców związanych z kulturą zachodnią, znacząco zwiększa ryzyko ich wystąpienia).
CZYNNIKI RYZYKA
1. PODŁOŻE SKAZOWE, KONSTYTUCJA
2. CZYNNIKI ŚRODOWISKOWE – RODZINNE
Nie bez powodu szczyt zachorowań na poważne postacie zaburzeń odżywiania przypada na okres dojrzewania – moment wyodrębniania świadomej tożsamości – fazę separacji i indywidualizacji.
Małe dziecko stopione z rodziną „patrzy na świat oczami jej członków”. Nie potrafi ono jeszcze oddzielić własnych myśli i sądów od ocen i poglądów innych. Jest całkowicie zależne fizycznie, psychicznie i emocjonalnie. W miarę dorastania staje się jednak coraz bardziej samodzielne a przy tym świadome własnej odrębności i indywidualności. Dojrzewają jego własne przekonania, sądy i zasady postępowania. Jest to okres, w którym pierwotną stapiającą więź z matką powinna stopniowo zastąpić więź
z grupą (małżonkiem, rodziną, społeczeństwem itp.) – „czas na odcięcie pępowiny”.
„…I opuści mężczyzna ojca swego i matkę swoją
i połączy się z żoną swoją…” Rodz. 2:23
Dominujący wpływ na przebieg tego procesu ma środowisko rodzinne. Nadopiekuńczość, nadmierna kontrola, usidlenie, sztywność, nieprawidłowe role i konflikty pomiędzy rodzicami – wszystko to zaburza proces dojrzewania i sprzyja „odwrotom” do fazy oralnej.
Najważniejszym aspektem jest tu nadopiekuńczość, występująca na podłożu wysokiego poziomu lęku i utraty Wiary. Rodzice, nierzadko boleśnie doświadczeni już wcześniej przez los, są teraz niezwykle wyczuleni na wszelkie niepokojące sygnały i postrzegają świat jako chaotyczny, wrogi i niebezpieczny. Przekonani, że lepiej trzymać się razem, odmawiają dziecku prawa do samodzielności, na wszystkich jego ścieżkach rozkładając nad nim ochronny parasol.
W ten sposób rozwój osobowości i samodzielności zostaje zahamowany („powtórne narodziny” i „przejście przez bramę raju”, doświadczenie skutków psory – rozwój świadomości stają się niemożliwe – patrz „Psora zło konieczne?” HP 4/1999).
Drugą ważną cechą tych rodzin jest usidlenie – poszczególne role są nieprawidłowo zdefiniowane
i realizowane (najczęściej dominująca matka, słaba rola mężczyzny jako partnera i ojca) z narzucaniem podporządkowania i tłumieniem ujawniania indywidualnych dążeń. W rodzinach tych dochodzi do zatarcia granic pomiędzy poszczególnymi jej członkami, jedni żyją życiem drugich, „wiedzą lepiej, co jest dla nich dobre”. Rodzice nadmiernie troszczą się
o dzieci, angażując zbyt mocno we wszystkie ich sprawy – matki decydują o zainteresowaniach, strojach, hobby itp., swych prawie dorosłych pociech.
W czasie zbierania wywiadu zauważymy, że często zanim córka zdąży otworzyć usta, matka ma już gotową odpowiedź nawet na najbardziej osobiste pytania. W końcu, ilekroć córka ma jakąś wątpliwość, odruchowo patrzy na matkę zdradzając, jak bardzo sama nie potrafi określić tego, co czuje. Charakteryzująca te rodziny niezdolność do rozpoznawania
i wyrażania otwarcie uczuć przejawia się też
w „przemawianiu za pośrednictwem osoby trzeciej” (np. ojciec zwraca się przy córce do matki z tym, co chciałby przekazać córce).
Role rodzinne ulegają zatarciu, rodzice nie zachowują się jak rodzice, a dzieci jak dzieci. Potomstwo wciągane jest w konflikty małżeńskie, przy czym wymaga się od niego lojalności, zajęcia określonej postawy, rezygnacji z własnych indywidualnych potrzeb na rzecz innych członków rodziny, przyjęcia odpowiedzialności za innych – chorą siostrę, pijącego ojca itp. Wewnętrzne granice są zatarte, natomiast zewnętrzne – sztywne. Świat postrzega się jako zagrożenie. W tak funkcjonujących rodzinach dojrzewanie jest momentem krytycznym ze względu na poważne trudności, jakich doświadczają dzieci w procesie separacji i indywidualizacji.
„Rodziny sztywne” charakteryzuje występowanie ścisłych reguł, pomagających w utrzymaniu niezachwianej harmonii stanowiącej nadrzędny cel funkcjonowania rodziny. Wszelkie zmiany są niepożądane, a konflikty – tuszowane. (Podobnie jak w anoreksji nie wyraża się „głodu uczuć” otwarcie, lecz zaprzecza jego istnieniu przez odmowę jedzenia).
W przypadku konfliktu obie strony unikają konfrontacji podtrzymując pozory zgodności, albo jedna z nich (częściej matka) próbuje poddać dany problem pod dyskusję, na co partner reaguje zmianą tematu lub innym unikiem. Jeśli w taki konflikt zostanie wciągnięte dziecko, mamy sytuację typową dla wielu anorektycznych pacjentek. Kiedy dziewczyna przestaje jeść, rodzice jednoczą się w walce z chorobą i w ten sposób rodzina zostaje ocalona przed rozpadem.
Jak wskazuje wielu autorów, pojawienie się objawu jest czynnikiem stabilizującym system rodzinny w okresie, w którym był on szczególnie narażony na zmiany. Mogą być one związane z takimi wydarzeniami jak np. wyjazd starszego rodzeństwa na studia, zmiana szkoły, utrata pracy przez któreś z rodziców, choroba w rodzinie, utrata bliskiej osoby, czy narastanie nie rozwiązanych konfliktów pomiędzy rodzicami.
Zdaniem niektórych autorów, w rodzinach anorektycznych daje się stwierdzić „nieukończony proces żałoby”, mający swe źródło w powtarzających się w kolejnych pokoleniach doświadczeniach bolesnych rozstań i nagłych, tragicznych utrat, a także inne zawody i nadużycia uczuciowe jak molestowanie seksualne, ambiwalentny stosunek matki do ciąży itp. Sytuacje te i związane z nimi poczucie lęku i winy, choć odległe w czasie, zdają się być wciąż żywe. „Lęk rozstaniowy” jest uznawany za kolejny element wiązania, „powód”, by trzymać się razem w tym niepewnym świecie. W tym kontekście od kolejnych pokoleń oczekuje się lojalności i gotowości do poświęceń czyli podporządkowania się rodzinnej „ideologii rezygnacji”. Dla rodzin tych typowe jest też przekonanie o konieczności kontroli impulsów: „nie można pozwalać sobie na przyjemności, trzeba unikać pokus i stale czynić zadość oczekiwaniom innych”: rodziców, dziadków, krewnych, co automatycznie jest przenoszone później na społeczeństwo (osoby podatne na zaawansowane postacie zaburzeń odżywiania dopasowują się do norm otoczenia i reagują poczuciem winy i wstydu na ich naruszenie.) Wszystkie te cechy zdają się kumulować w kolejnych pokoleniach: babcia – kobieta uczynna i skłonna do poświęcenia, matka – oddana rodzinie cicha cierpiętnica, córka – anorektyczka, która zadręcza się i umartwia z absurdalną konsekwencją. Charakterystyczną cechą rodzin anorektycznych jest skrajny perfekcjonizm i wysokie wymagania, a przy tym „sztywność”.
Choroba może stanowić „ostatnią deskę ratunku” nie tylko dla córki (złudne poczucie kontroli nad życiem i otoczeniem, możliwość manipulacji skłóconymi rodzicami, uniknięcia zbyt wysokich wymagań i oczekiwań itp.) ale i dla rodziców, zwłaszcza matki (zablokowanie procesu separacji i indywidualizacji
u potomka pozwala kobiecie oddalić frustracje związane z fazą „pustego gniazda”, momentem, w którym samodzielne, dorosłe dzieci odchodzą, co zmusza oddaną do tej pory dzieciom matkę do odnalezienia nowego sensu istnienia).
3. CZYNNIKI ŚRODOWISKOWE – SPOŁECZNE
Analizując rozmaite uzależnienia stwierdzamy, że wszystkie mają typowy przebieg: w pierwszej fazie chory „rozkoszuje się przyjemnością nadużywania”, w miarę jednak wzrostu tolerancji organizmu a zatem i przyjmowanych dawek, „rozkosz” stopniowo wypiera poczucie winy i chęć opanowania sytuacji: okresy abstynencji przeplatają się wówczas z okresami niekontrolowanego nadużywania (alkoholu, narkotyków, jedzenia, itp.). Trzeci etap to albo całkowita abstynencja (pełna kontrola) albo totalna utrata kontroli (picie na umór do całkowitego wyniszczenia i śmierci). Jedynym wyjątkiem od tej reguły zdaje się być uzależnienie od nikotyny. Równocześnie jest to jedyny nałóg do niedawna w pełni akceptowany społecznie. U większości palaczy uzależnienie od papierosów nie wykracza poza pierwszą fazę. Na podstawie tej obserwacji stwierdzamy, że w przypadku zaburzeń odżywiania, czynniki społeczne spełniają przede wszystkim rolę akceleratora patologii. Stymulują one przekształcenie psorycznego nadmiernego głodu w bardziej zaawansowane postacie choroby, poprzez bulimię aż do anoreksji.
Świadczą też o tym inne fakty, mianowicie: gwałtowny wzrost zachorowań na rozwinięte postacie zaburzeń odżywiania zbiega się w czasie ze zmianą norm kulturowo-społecznych. W kategorii ideału miejsce królującej od wieków oddanej mężowi i rodzinie kobiety-matki o pełnych, wręcz obfitych kształtach, zastąpił kościsty chudzielec – „kobieta sukcesu”: wolna, niezależna, zadbana, aktywna społecznie i zawodowo, robiąca karierę na wzór męski (można wnioskować, że w minionych epokach większy procent kobiet z nadmiernym apetytem godziło się na otyłość). Podobne wnioski nasuwają dane demograficzne. W krajach afrykańskich i azjatyckich, gdzie występuje realny problem braku żywności
i głodu, szczupła sylwetka powszechnie wywołuje nieprzyjemne skojarzenia, w związku z tym ludzie nie chcą jej utrzymywać. Równocześnie zaawansowane (ograniczające) zaburzenia odżywiania spotykane są sporadycznie.
Skłonna do objadania się nastolatka o niezaspokojonych potrzebach emocjonalnych, pełna wątpliwości co do własnej osoby, nie może pozwolić sobie na otyłość, ponieważ w dzisiejszych czasach w społeczeństwie zachodnim powierzchowność zdaje się być zasadniczym kryterium oceny kobiet – szczupła sylwetka świadczy o zdolności samokontroli, warunkuje powodzenie i uzyskanie społecznej akceptacji. Typowa dla współczesnej kobiety zachodniej jest więc koncentracja na własnym wglądzie. „Społeczeństwo oddziela kobietę od jej ciała, traktując je jak przedmiot, jak coś, nad czym trzeba ciągle pracować i czym się płaci za przychylność otoczenia.” (Jablow)
Zwraca się uwagę na trzy aspekty koncentracji na wadze i wyglądzie:
– estetyka piękna – szczupłe kobiety są postrzegane jako piękniejsze i bardziej atrakcyjne seksualnie,
– dbałość o sposób odżywiania i praktykowanie diety stały się symbolem między innymi siły
i zdrowia,
– osiągnięcie i utrzymanie szczupłej sylwetki świadczy o samokontroli potrzebnej do opanowania fizjologii ciała, a samokontrola, podobnie jak szczupłość jest w świecie wartości zachodnich w cenie.
Tak więc odpowiedzialnością za ewolucję nadmiernego głodu (fizycznego = emocjonalnego i duchowego) w takie formy jak bulimia czy anoreksja, można w dużym stopniu obciążyć wygórowane
i zwyrodniałe (dalekie od fizjologii) normy społeczne obowiązujące w kręgu kultury zachodniej.